Rejestracja


III Forum Bezpieczeństwa Pacjenta List Prezesa PTAiIT

Program najbliższego kursu

Formularz zgłoszeniowy :

Kurs nr 4 - Matka i dziecko. Odrębności odpowiedzi ustrojowej - 17-20 kwietnia 2024.


1) Opłata 1500 PLN (bez zakwaterowania i wyżywienia), obejmuje wstęp na wykłady, warsztaty, materiały szkoleniowe oraz dostęp do materiałów na stronie internetowej.
Pole oznaczone gwiazdką są wymagane *

Miejsce kursu Hotel Witek
Jestem specjalistą z anestezjologii i intensywnej terapii :

Jestem w trakcie specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii :
  rok specjalizacji :

Jestem AKTYWYM CZŁONKIEM PTAiIT :
Chcę uczestniczyć w Europejskim Programie Rewalidacji Specjalizacji
(tylko dla specjalistów będących członkami PTAiIT):

UWAGA - nazwiska dwuczłonowe prosimy wpisywać w postaci
np. Kowalski-Nowak.

Imię *

Nazwisko *

Adres do korespondencji:
Ulica i numer *

Kod pocztowy *

Miasto *

Telefon komórkowy *

e-mail *

Prawo Wykonywania Zawodu *


2) Faktura:

Jeżeli życzą sobie Państwo, aby została wystawiona faktura, proszę zaznaczyć wypełnić poniższe pola:
Nazwa firmy / Imię Nazwisko *:

Ulicai numer *

Kod pocztowy *

Miasto *

NIP *


3) Jeżeli Pamiętają Państwo gdzie odbyliście kursy CEEA/FEEA proszę uzupełnić poniższe pola (proszę podać miasto oraz wybrać rok) :
Kurs nr 1 w ośrodku :
Kurs nr 2 w ośrodku :
Kurs nr 3 w ośrodku :
Kurs nr 4 w ośrodku :
Kurs nr 5 w ośrodku :
Kurs nr 6 w ośrodku :

Czy bieżący kurs jest ostatnim z cyklu

4) Opłata 1500 PLN (bez zakwaterowania i wyżywienia), obejmuje wstęp na wykłady, warsztaty, materiały szkoleniowe (książka) oraz dostęp do materiałów na stronie internetowej.
Wpłaty prosimy dokonywać na konto :
Uwaga : Zmiana numeru konta !!!
Fundacja Bezpieczny Pacjent,
ul. Radziwiłłowska 4
31-026 Kraków
PKO BP
Kod BIC (SWIFT) :
BPKOPLPW
PL 83 1020 2892 0000 5602 0843 6406

5) Jeżeli życzą sobie Państwo kontakt ze strony hotelu prosimy o zaznaczenie odpowiedniej odpowiedzi :
* Proszę się ze mną skontaktować :
Możliwy jest również bezpośredni kontakt z w celu ustalenia zakwaterowania pod numerem tel. Recepcja tel. +48 12 66 23 500 kom. +48 691 550 550

6) UWAGA ! Liczba miejsc na kursie ograniczona, dlatego też prosimy o jak najszybsze dokonanie wpłaty, w przypadku przekroczenia liczby miejsc zastrzegamy sobie prawo do zwrotu opłaty lub zaproponowania innego terminu kursu w ośrodku krakowskim.


7)W każdej chwili mają Państwo możliwość poprawienia powyższych danych lub żądania zaprzestania ich przetwarzania, wysyłając e-mail z prośbą na adres kursy@ceea.pl, bądź listownie lub osobiście pod adresem :

Fundacja Bezpieczny Pacjent,
ul. Radziwiłłowska 4
31-026 Kraków
Administratorem danych jest Fundacja Bezpieczny Pacjent
Uwagi:

REGULAMIN KURSU - Prosimy o zapoznanie się !!!
Zapoznałem się z regulaminem kursu
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych wyłącznie na potrzeby niniejszego zgłoszenia. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do rejestracji uczestnika i zostałem poinformowany, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych jest Fundacja Bezpieczny Pacjent.



  
Top