1) Opłata (bez zakwaterowania i wyżywienia ), obejmuje wstęp na wykłady,
warsztaty, materiały szkoleniowe oraz dostęp do materiałów na stronie internetowej.
Pole oznaczone gwiazdką są wymagane *
Miejsce kursu Dwór w Tomaszowicach
Jestem specjalistą z anestezjologii i intensywnej terapii :
NIE
TAK
Jestem w trakcie specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii :
NIE
TAK
rok specjalizacji :
1
2
3
4
5
6
UWAGA - nazwiska dwuczłonowe prosimy wpisywać w postaci np. Kowalski-Nowak.
Imię *
Nazwisko *
Adres do korespondencji:
Ulica i numer *
Kod pocztowy *
Miasto *
Telefon komórkowy *
e-mail *
Prawo Wykonywania Zawodu *
2) Czy bieżący kurs jest ostatnim z cyklu :
NIE WIEM
NIE
TAK
3) Jestem na kursie CEEA :
PIERWSZY RAZ
KOLEJNY RAZ
4)Faktura:
Potrzebuje fakturę :
Nazwa firmy / Imię Nazwisko *:
Jeżeli Pamiętają Państwo gdzie odbyliście kursy CEEA/FEEA proszę uzupełnić poniższe pola
(proszę podać miasto oraz wybrać rok) :
nie wiem
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
Kurs nr 2 w ośrodku :
nie wiem
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
Kurs nr 3 w ośrodku :
nie wiem
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
Kurs nr 4 w ośrodku :
nie wiem
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
Kurs nr 5 w ośrodku :
nie wiem
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
Kurs nr 6 w ośrodku :
nie wiem
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
5) Opłata (bez zakwaterowania i wyżywienia ), obejmuje wstęp na wykłady,
warsztaty, materiały szkoleniowe (książka) oraz dostęp do materiałów na stronie internetowej.
Wpłaty prosimy dokonywać na konto :
Fundacja Bezpieczny Pacjent,
ul. Radziwiłłowska 4
31-026 Kraków
PKO BP
Kod BIC (SWIFT) :
BPKOPLPW
PL 83 1020 2892 0000 5602 0843 6406
6) Kontakt w sprawie zakwaterowania :
Dwór w Tomaszowicach
Krakowska 68
32-085 Tomaszowice
email:recepcja@dwor.pl
7) UWAGA ! Liczba miejsc na kursie ograniczona, dlatego też prosimy o jak najszybsze dokonanie wpłaty, w przypadku przekroczenia liczby miejsc zastrzegamy sobie prawo do zwrotu opłaty lub zaproponowania innego terminu kursu w ośrodku krakowskim.
